Ο θυρεοειδής αδένας είναι ένας από τους σημαντικότερους ενδοκρινείς αδένες του ανθρώπινου οργανισμού.

Ο θυρεοειδής αδένας έχει σχήμα πεταλούδας, βρίσκεται κάτω από το θυρεοειδή χόνδρο («μήλο του Αδάμ») στο πρόσθιο τμήμα του τραχήλου, μπροστά από την τραχεία και εκκρίνει τρεις ορμόνες: α) τη θυροξίνη ή τετραϊωδοθυρονίνη (Τ4), β) την τριιωδοθυρονίνη (Τ3) και γ) την καλσιτονίνη. Οι δύο πρώτες ρυθμίζουν το μεταβολισμό όλων των ιστών και η τρίτη ελαττώνει τα επίπεδα ασβεστίου του αίματος.

Η διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα ονομάζεται βρογχοκήλη.

Οι διαταραχές του αδένα μπορεί να χωριστούν σε δύο μείζονες κατηγορίες: στις ανατομικές και τις λειτουργικές. Οι ανατομικές είναι αυτές που έχουν σχέση με το μέγεθος, τη σύσταση, τις τοπικές διογκώσεις, τα καλοήθη και τα κακοήθη νεοπλάσματα του οργάνου, ενώ οι λειτουργικές έχουν σχέση με τον τρόπο λειτουργίας, αν δηλαδή ο θυρεοειδής υπερλειτουργεί (υπερθυρεοειδισμός) ή υπολειτουργεί (υποθυρεοειδισμός).

Οι όζοι είναι περιγεγραμμένα μορφώματα (συμπαγή, κυστικά ή μεικτά) που αναπτύσσονται εντός του παρεγχύματος του θυρεοειδούς αδένα. Είναι εξαιρετικά συχνοί (50% του πληθυσμού άνω των 50 ετών έχουν τουλάχιστον ένα όζο μικρού ή μεγάλου μεγέθους), μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλοί, μικροί ή λίαν ευμεγέθεις και μπορεί να προκαλούν ή όχι σημαντική συμπτωματολογία. Διακρίνονται σε ψυχρούς (μη λειτουργικούς) και θερμούς (λειτουργικούς), είναι καλοήθεις σε ποστοστό 95%, μπορεί να συνυπάρχουν με λειτουργικές διαταραχές του αδένα, η εμφάνισή τους αυξάνεται με την ηλικία, και εφόσον ανευρεθούν χρήζουν ελέγχου από την ενδοκρινολογική ομάδα.

Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης θυρεοειδικών όζων αποτελούν η ηλικία, το γυναικείο φύλο (σε αναλογία 4/1 σε σχέση με τους άντρες), το κληρονομικό ιστορικό, η θεραπευτική ακτινοβόληση του τραχήλου για άλλη πάθηση κύρια σε νεαρή ηλικία και η επίδραση της ακτινοβολίας μετά από πυρηνικά ατυχήματα.

Η διαγνωστική προσέγγιση περιλαμβάνει:

  1. Λεπτομερές ατομικό και οικογενειακό ιστορικό.
  2. Ψηλάφηση (40% των όζων άνω των 15 mm και 4% του συνόλου των όζων είναι ψηλαφητοί).
  3. Αιματολογικό – ορμονολογικό έλεγχο (Η βασική και μοναδική αρχικά εξέταση που χρειάζεται για τον έλεγχο της θυρεοειδικής λειτουργίας είναι η μέτρηση των επιπέδων της TSH – θυρεοειδοτρόπος ορμόνη. Όλες οι υπόλοιπες ορμονολογικές παράμετροι όπως Τ3, fΤ4, καλσιτονίνη, θυρεοσφαιρίνη, αντισώματα κ.α έπονται αναλόγως της τιμής της TSH και του υπερηχογραφήματος).
  4. Υπερηχογράφημα τραχήλου (ύποπτα απεικονιστικά κριτήρια για κακοήθεια αποτελούν οι μικροαποτιτανώσεις, η αυξημένη κεντρική αγγείωση, η υποηχογένεια, τα ανώμαλα όρια κ.α).
  5. Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς σε κάποιες περιπτώσεις όπου υπάρχει η κλινική ή εργαστηριακή εικόνα υπερλειτουργικής παθήσεως του οργάνου.
  6. Ελαστογραφία (ελέγχει την σκληρότητα του όζου και επισημαίνει τους ύποπτους όζους με υψηλό ποσοστό αξιοπιστίας).
  7. Παρακέντηση διά λεπτής βελόνης (FNA) και ακόλουθη κυτταρολογική εξέταση, είτε ενός όζου είτε ενός διογκωμένου τραχηλικού λεμφαδένα (η FNA αποτελεί το σημαντικότερο εργαλείο για τη διάγνωση των κακοήθων παθήσεων και πρέπει να διενεργείται για κάθε όζο μεγαλύτερο του 1 εκατοστού είτε για κάθε όζο ανεξαρτήτως μεγέθους αλλά με ύποπτα απεικονιστικά χαρακτηριστικά, ιστορικό θεραπευτικής ακτινοβόλησης του τραχήλου ή οικογενειακό ιστορικό θυρεοειδικής κακοήθειας).

Η κυτταρολογική εξέταση με βελόνη (FNA) είναι μία εξαιρετικά συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος στη διερεύνηση των όζων του θυρεοειδούς, η οποία προσφέρει σημαντικότατες πληροφορίες και καθορίζει σε πολύ μεγάλο βαθμό τη θεραπευτική προσέγγιση. Είναι μία τεχνική κατά την οποία υπό υπερηχογραφικό έλεγχο και τοπική αναισθησία γίνεται αναρρόφηση κυττάρων μιας θυρεοειδικής βλάβης διά βελόνης και ακολουθεί η εξέτασή τους στο μικροσκόπιο.

Τα ευρήματα της εξέτασης χαρακτηρίζονται με βάση μια “κοινή γλώσσα” που κάθε γιατρός ο οποίος ασχολείται με τους ενδοκρινείς αδένες (είτε ενδοκρινολόγος είτε χειρουργός) οφείλει να γνωρίζει, η οποία λέγεται κλίμακα Bethesda. Η κλίμακα αυτή έχει 6 κατηγορίες (από Ι έως VI) και χαρακτηρίζει τα κύτταρα με βάση τη μορφολογία τους, δίνοντας την πιθανότητα ύπαρξης κακοήθειας σε κάθε κατηγορία.

Κατηγοριοποίηση κατά Bethesda                                                      Κίνδυνος κακοήθειας (%)
1. Μη διαγνωστική εξέταση                                                                        (πρέπει να επαναληφθεί)
2. Καλοήθης βλάβη                                                                                                        0-4
3. Ατυπία μη καθοριζόμενης σημασίας                                                                     5-15
4. Θυλακιώδες νεόπλασμα/Ύποπτο για θυλακιώδες νεόπλασμα                        15-30
5. Ύποπτο για κακοήθεια                                                                                            60-75
6. Κακοήθεια                                                                                                                  97-99

Κάποιοι ασθενείς με μία ή περισσότερες προεγχειρητικές FNA, είχαν τελικά μετά το χειρουργείο θετική για κακοήθεια βιοψία. Αυτό εξηγείται είτε ότι από το ότι η βελόνη των παρακεντήσεων βρέθηκε ελάχιστα δίπλα από την κακοήθη βλάβη, είτε ότι η βλάβη που παρακεντήθηκε ήταν καλοήθης αλλά συνυπήρχε κακοήθης εστία σε άλλο σημείο του παρεγχύματος.

Το αποτέλεσμα της FNA έχει ενδεικτική και όχι αποδεικτική αξία. Την οριστική απάντηση παρέχει μόνο η ιστολογική εξέταση του εξαιρεθέντος θυρεοειδούς αδένα.

Ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης έχουν:

  1. Όλοι οι κακοήθεις όγκοι του θυρεοειδούς (εξαιρείται το λέμφωμα) που έχουν διαγνωστεί προεγχειρητικά:
    α) διά βιοψίας με λεπτή βελόνη (FNA-το πλέον απαραίτητο εργαλείο για τη διάγνωση των κακοήθων θυρεοειδικών παθήσεων που πρέπει να διενεργείται για κάθε όζο μεγαλύτερο του 1 εκατοστού ή μικρότερου μεγέθους με ύποπτα απεικονιστικά χαρακτηριστικά, ιστορικό θεραπευτικής ακτινοβόλησης του τραχήλου ή οικογενειακό ιστορικό θυρεοειδικής κακοήθειας)
    β) κατόπιν ανοικτής βιοψίας τραχηλικού λεμφαδένα.
  2. Όλες οι περιπτώσεις όζων με ισχυρή υποψία κακοήθειας βασισμένη σε κλινικά, εργαστηριακά ή/και απεικονιστικά κριτήρια.
  3. Το τοξικό αδένωμα
  4. Η μη τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη μεγάλου μεγέθους που προκαλεί πιεστικά φαινόμενα στους γειτονικούς ιστούς ή αισθητική δυσμορφία, ή/και καταδύεται εντός του θώρακα.
  5. Η τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη ή η πολυοζώδης βρογχοκήλη στην οποία ένας όζος έχει αυτονομηθεί και προκαλεί υπερθυρεοειδισμό (νόσος Plummer).
  6. Η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος Graves) εφόσον αντενδείκνυται η χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου, η συμπτωματολογία υποτροπιάζει ή συνεχίζεται μετά την εφαρμογή των άλλων θεραπευτικών επιλογών, συνυπάρχουν ευμεγέθεις όζοι, η βρογχοκήλη δημιουργεί πιεστικά φαινόμενα ή επιθυμεί ο/η ασθενής (λόγω άρνησης λήψης ραδιενεργού ιωδίου είτε αδυναμίας συμμόρφωσης σε παρατεταμένο follow up).

Υπάρχουν διεθνείς οδηγίες σχετικά με τις ενδείξεις της θυρεοειδεκτομής. Με βάση αυτές τις κατευθυντήριες οδηγίες η ένδειξη της χειρουργικής αντιμετώπισης οποιασδήποτε πάθησης του θυρεοειδούς αδένα, τίθεται αποκλειστικά από την ενδοκρινολογική ομάδα και όχι από το χειρουργό.

Η επέμβαση εκλογής για τις θυρεοειδικές παθήσεις που χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση είναι η ολική θυρεοειδεκτομή. Κατά τη διάρκεια αυτής εξαιρείται όλος ο θυρεοειδής αδένας με ή χωρίς τους τραχηλικούς λεμφαδένες και ταυτόχρονα προστατεύονται οι παραθυρεοειδείς αδένες και τα νεύρα που κινούν τους μύες της φώνησης.

Η θυρεοειδεκτομή είναι μία απόλυτα ασφαλής επέμβαση με ελαχιστότατες έως μηδενικές επιπλοκές εφόσον διενεργείται από εξειδικευμένες χειρουργικές ομάδες.

Η διάρκεια εξαρτάται από το μέγεθος, τις ανατομικές σχέσεις του αδένα με τις γειτονικές δομές και με την ύπαρξη ή όχι κατάδυσης εντός του θώρακα. Ο μέσος χρόνος της ολικής θυρεοειδεκτομής είναι 50 έως 70 λεπτά. Η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία που είναι η πιο ασφαλής μέθοδος αναισθησίας σε σύγκριση με τις υπόλοιπες (τοπική, περιοχική, νευροληπτοαναισθησία κλπ).

Οι επεμβάσεις εκλογής που πραγματοποιούνται σε όλα τα σύγχρονα εξειδικευμένα κέντρα ενδοκρινών αδένων ανά τον κόσμο για την αντιμετώπιση όλων των χειρουργικών παθήσεων του θυρεοειδούς αδένα είναι η ελάχιστα επεμβατική χωρίς χρήση ενδοσκοπικών μέσων ολική θυρεοειδεκτομή ή η κλασική ολική θυρεοειδεκτομή, που ουσιαστικά διαφέρουν μόνο στα εργαλεία που χρησιμοποιούνται.

Η αφαίρεση ολόκληρου του οργάνου πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία, διαμέσου μιας μικρής εγκάρσιας τομής 2 – 3 εκατοστών στο κατώτερο τμήμα της πρόσθιας επιφάνειας του τραχήλου, κατά μήκος μιας φυσικής δερματικής πτυχής. Φυσικά αν ο αδένας είναι εξαιρετικά ευμεγέθης θα απαιτηθεί μεγαλύτερη τομή για την εξαίρεσή του.

Σε αυτήν τη χειρουργική επέμβαση, κατά την οποία ο χειρουργός οφείλει να διατηρήσει και να προστατεύσει τους παραθυρεοειδείς αδένες (στο 85% του πληθυσμού είναι 4, στο 10-12% είναι 5 ή παραπάνω και στο 3-5% λιγότεροι από 4), τα άνω λαρυγγικά νεύρα και τα παλίνδρομα (κάτω) λαρυγγικά νεύρα (τα νεύρα που κινούν τις φωνητικές χορδές), χρησιμοποιούνται για τη μεγαλύτερη διεγχειρητική ασφάλεια των ευπαθών γειτονικών οργάνων και δομών (μείζονα αγγειακά και νευρικά στελέχη, οισοφάγος, λάρυγγας, τραχεία) ειδικές μορφές ενέργειας όπως αυτή των υπερήχων και των ραδιοσυχνοτήτων, ενώ και η διαφύλαξη των ιδιαίτερα ευαίσθητων νεύρων της φώνησης επιτυγχάνεται απόλυτα με τη χρήση ειδικού ηλεκτρονικού εξοπλισμού (νευροδιεγέρτης και συνεχής νευροπαρακολούθηση της φώνησης). Η επιβεβαίωση της ακεραιότητας των φωνητικών χορδών επιτυγχάνεται με βιντεοσκοπικό έλεγχο κατά την αποσωλήνωση και αφύπνιση του ασθενούς.

Tα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται σε μερικά κέντρα δύο νέες μέθοδοι, η ενδοσκοπική διαμασχαλιαία θυρεοειδεκτομή και η ελάχιστα επεμβατική θυρεοειδεκτομή υποβοηθούμενη από βιντεοκάμερα (MIVAT – τεχνική η οποία χρησιμοποιείται και στο κέντρο μας). Οι ενδείξεις για τη διενέργεια αυτών των τεχνικών όμως είναι εξαιρετικά περιορισμένες (θυρεοειδής αδένας με όγκο μικρότερο των 20 ml, όζοι μεγέθους μικρότεροι από 3 cm, μη ύπαρξη θυρεοειδίτιδας, μη ύπαρξη κακοήθειας αν και πλέον η ύπαρξη κακοήθειας έως 1,5 cm δεν θεωρείται αντένδειξη από αρκετούς, χωρίς ιστορικό χειρουργικής επέμβασης ή ακτινοβολίας στον τράχηλο), με αποτέλεσμα να μην έχουν κερδίσει την εμπιστοσύνη της επιστημονικής κοινότητας και έτσι δεν έχουν καταστεί μέθοδοι εκλογής για την αφαίρεση του θυρεοειδούς.

Έχει περιγραφεί εδώ και χρόνια η αφαίρεση του θυρεοειδούς δια της μασχάλης, χωρίς τομή στο λαιμό. Όσο φαντασμαγορική και αν ακούγεται η διαμασχαλιαία επέμβαση για αισθητικούς λόγους, τόσο δυστυχώς έχει σημαντικά μειονεκτήματα, τα οποία έχουν κάνει την επιστημονική κοινότητα να μην υιοθετεί τη συγκεκριμένη τεχνική.

Κάποιοι ασθενείς εξέρχονται το ίδιο βράδυ ενώ κάποιοι άλλοι την επόμενη ημέρα. Ο ασθενής έρχεται την ημέρα της επέμβασης στο νοσοκομείο, γίνεται ο απαραίτητος προεγχειρητικός έλεγχος που εξασφαλίζει την ασφάλειά του και ακολούθως διενεργείται η θυρεοειδεκτομή. Το βράδυ της ίδιας ημέρας και το πρωινό της επόμενης (είτε ο ασθενής νοσηλεύεται είτε έχει εξέλθει από το βράδυ και επανέλθει στο νοσοκομείο) γίνεται εξέταση ασβεστίου και παραθορμόνης για την επιβεβαίωση της ομαλής λειτουργίας των παραθυρεοειδών αδένων.

Ο ασθενής αρχίζει να σιτίζεται περί τις 3 με 4 ώρες μετά το χειρουργείο. Η δίαιτα είναι ελεύθερη, ωστόσο οι περισσότεροι ασθενείς προτιμούν σχετικά μαλακές τροφές τις πρώτες 1-2 ημέρες λόγω ήπιας (δίκην αμυγδαλίτιδας) δυσκαταποσίας στις στερεές τροφές.

Μετά την αφύπνιση ο ασθενής μιλάει κανονικότατα.

Όχι, κατά την ολική θυρεοειδεκτομή δεν χρειάζεται μετάγγιση αίματος.

Δεν υπάρχει πόνος παρά μόνο μία ήπια ενόχληση στην κατάποση (όπως όταν έχουμε αμυγδαλίτιδα) για μία – δύο ημέρες.

Η σύγκλειση του δέρματος γίνεται με πλαστική ενδοδερμική ραφή και το αισθητικό αποτέλεσμα είναι άριστο, εκτός από σπάνιες περιπτώσεις ασθενών με ποιότητα δέρματος τέτοια που κάνει σε οποιοδήποτε τύπο ραφής υπερτροφικές ουλές. Λίγες ημέρες μετά την επέμβαση ξεκινάει και η χρήση επουλωτικών αλοιφών που βοηθούν επίσης στο άριστο αποτέλεσμα.

Όποτε εκείνοι θελήσουν, αν και έχουν το ελεύθερο της επιστροφής από την επόμενη ημέρα της επέμβασης.

Μετά τη θυρεοειδεκτομή και αφού διενεργηθεί η ιστολογική εξέταση, ο/η ασθενής παραπέμπονται στη θεράπουσα ενδοκρινολογική ομάδα για περαιτέρω θεραπευτικούς χειρισμούς ανάλογα με το αποτέλεσμα της βιοψίας.