Οι «Περίφημοι Επτά»

Οι «Περίφημοι Επτά»: η ιστορία της σύγχρονης χειρουργικής του θυρεοειδούς αδένα

Μέχρι το πρώτο μισό του 19ου αιώνα, η χειρουργική επέμβαση στο θυρεοειδή αδένα θεωρούνταν από όλες τις ευρωπαϊκές ιατρικές ακαδημίες ως εξαιρετικά παράτολμη διαδικασία που δεν θα έπρεπε να διενεργείται, ενώ στην Αμερική την αποκαλούσαν «φρικτή σφαγή». Οι περισσότεροι επώνυμοι ιατροί εκείνης της εποχής σε διάφορα σημεία του πλανήτη ήταν πεπεισμένοι ότι δεν ήταν δυνατή η αφαίρεση του οργάνου χωρίς μαζική αιμορραγία και επακόλουθο θάνατο του ασθενούς. Μέχρι τα μέσα του 20ου αιώνα, η θυρεοειδεκτομή ήταν μεταξύ των πιο αποτελεσματικών και ασφαλέστερων επεμβάσεων, με τη μετάβαση αυτή στη μοντέρνα χειρουργική του θυρεοειδούς μέσα σε ένα αιώνα να οφείλεται κατά κύριο λόγο στις τεχνικές και το όραμα επτά γιγάντιων δασκάλων. Οι Theodor Billroth, Theodor Kocher, William Halsted, Charles Mayo, George Crile, Frank Lahey και  Thomas Dunhill αποτελούν το πάνθεον των πρωτοπόρων στη χειρουργική του θυρεοειδούς, τους «Περίφημους Επτά».

Ο Billroth δεν ήταν απλά ένας αριστοτεχνικός  χειρουργός, ήταν και ένας συγκλονιστικός δάσκαλος. Καθοδηγούσε και ενέπνευσε τους βοηθούς του, μοιραζόταν τη γνώση, δίδασκε τις τεχνικές, άκουγε και συζητούσε ότι καινοτόμο είχαν σαν ιδέα οι συνεργάτες του, με αποτέλεσμα οι μαθητές του να γίνουν μερικοί από τους πιο γνωστούς χειρουργούς  του πλανήτη. Ο Wolfler περιέγραψε πρώτος την τετανική κατάσταση μετά από θυρεοειδεκτομή το 1879 και υπογράμμισε τον κίνδυνο της κάκωσης των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων. Το 1880, εντοπίστηκαν από τον Sandstrom τα τελευταία μεγάλα όργανα που αναγνωρίστηκαν στον άνθρωπο, οι παραθυρεοειδείς αδένες. Στη συνέχεια, ο Eiselsberg, έγινε ο πρώτος που πειραματίστηκε με την αυτομεταμόσχευση θυρεοειδικού και παραθυρεοειδικού ιστού, και ο Gley το 1891 απέδειξε ότι υπάρχει σαφής σύνδεσμος μεταξύ της μετεγχειρητικής τετανίας και της εκτομής ή της κάκωσης των παραθυρεοειδών. Ένας από του δύο πιο διάσημους μαθητές του Billroth, ο Jan Mikulicz-Radecki εισήγαγε την υφολική θυρεοειδεκτομή επιτρέποντας την υπολειμματική λειτουργία του θυρεοειδούς για να αντιρροπήσει τα προβλήματα που δημιουργούνταν μετά την πλήρη αφαίρεση του οργάνου. Ο μαθητής όμως ο οποίος πήρε πραγματικά τη σκυτάλη από το δάσκαλο Billroth, ήταν ο Theodor Kocher που θεωρείται ως ο «πατέρας της χειρουργικής του θυρεοειδούς αδένα».

Κατά την παρακολούθηση των πρώιμων αυτών περιπτώσεων, ο Kocher παρατήρησε ανησυχητικά ότι οι ασθενείς αυτοί εμφάνιζαν σωματική και πνευματική καθυστέρηση. Στην περιγραφή μιας 11χρονης ασθενούς μετεγχειρητικά, σημείωσε: «Έχει γίνει δύστροπη, βαρετή, νωχελική και δεν λειτουργεί παρά μόνο υπό πίεση, ενώ στο παρελθόν ήταν ένα εμπνευσμένο, πνευματώδες και χαρούμενο πλάσμα». Το 1874, ο Gull, ένας σύγχρονος λονδρέζος, είχε καταγράψει μια «κρετινοεϊδή» κατάσταση σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, περιγράφοντας το ξηρό δέρμα τους, τα χονδρά χαρακτηριστικά, τη ράθυμη συμπεριφορά, την ψυχική και πνευματική καθυστέρηση. Ο Kocher αναγνώρισε αυτά τα συμπτώματα σε μετεγχειρητικούς ασθενείς του. Απέδωσε την κατάσταση αυτή ως αποτέλεσμα της ολικής θυρεοειδεκτομής και περιέγραψε αυτήν την ατυχή επιπλοκή ως «cachexia strumipriva». Καθώς δεν υπήρχε καμία θεραπεία, ο Kocher περιόρισε την επέμβαση σε ετερόπλευρη λοβεκτομή, διενεργώντας ολική θυρεοειδεκτομή μόνο στους ασθενείς με κακοήθεια ή πολύ έντονα πιεστικά φαινόμενα. Ο όρος “μυξοίδημα” καταγράφεται το 1878 από τον Ord, που αρχικά σκέφτηκε ότι αυτά τα κρετινοεϊδή χαρακτηριστικά οφείλονται στον υπερβολικό σχηματισμό βλέννης και την εναπόθεση της κάτω από το δέρμα. Ωστόσο, προσπάθησε να αποδείξει σε νεκροτομικό υλικό ότι τα θυρεοειδικά θυλάκια περιέχουν ινώδη ιστό, αντί του κολλοειδούς, συνδέοντας έτσι επισήμως τον αδένα με το μυξοίδημα. Το 1883, ο Semon ανέφερε ότι η έλλειψη της θυρεοειδικής δραστηριότητας ήταν ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας του αναφερόμενου κρετινισμού του Gull, της cachexia strumipriva του Kocher και του μυξοιδήματος του Ord. Το ίδιο έτος ο Kocher συμφώνησε, δημοσιεύοντας τα αποτελέσματα της ολικής θυρεοειδεκτομής, περιγράφοντας τελικά μια ουσιαστική λειτουργία του αδένα. Όπως αντιμετώπισε το μετεγχειρητικό μυξοίδημα, έτσι ο Kocher αντιμετώπισε και την εντυπωσιακή ασθένεια της εξοφθάλμου βρογχοκήλης (όπως περιγράφεται από τον Graves) προεγχειρητικά. Όταν οι σύγχρονοί του απέφευγαν αυτούς τους επικίνδυνους θυρεοτοξικούς ασθενείς, εκείνος σχεδίασε τη σταδιακή επέμβαση για την αντιμετώπιση της πάθησης. Στο πρώτο στάδιο της επέμβασης απολίνωνε διάφορες θυρεοειδικές αρτηρίες για να ελαττώσει την αιμάτωση του αδένα, ενώ στο δεύτερο στάδιο διενεργούσε ετερόπλευρη λοβεκτομή. Αν η θυρεοτοξίκωση παρέμενε ή υποτροπίαζε, τότε σε ένα τρίτο στάδιο μείωνε το μέγεθος του αντίπλευρου λοβού, αλλά διατηρώντας λειτουργικό υπόλειμμα για να αντισταθμίσει το μυξοίδημα. Το ποσοστό θνητότητας του Kocher για τέτοιες περιπτώσεις ήταν μόνο 4,5%, το οποίο ήταν εξαιρετικό, υπενθυμίζοντας ότι την εποχή εκείνη δεν υπήρχε προεγχειρητική προετοιμασία με ιώδιο ή αντιθυρεοειδικά φάρμακα. Ο Kocher στέκεται κολοσσιαία πάνω από το πεδίο της χειρουργικής του θυρεοειδούς. Κατά συνέπεια, δεν είναι να απορεί κανείς που είναι ο πρώτος χειρουργός που έλαβε το Βραβείο Νόμπελ Ιατρικής και Φυσιολογίας το 1909, τιμώμενος για το έργο της ζωής του και την προσπάθεια κατανόησης των θυρεοειδικών παθήσεων μέσω της χειρουργικής επέμβασης και της έρευνας. Μέχρι το τέλος της «βασιλείας του Kocher», η θυρεοειδεκτομή δεν ήταν πια ούτε «παράτολμη» ούτε «άξια επίπληξης και καταδίκης» (όπως θεωρούνταν μέχρι τα μέσα του 19^ου αιώνα). Η χειρουργική θνητότητα είχε ελαττωθεί δραματικά και πλέον κυμαίνονταν σε λογικά πλαίσια, ενώ οι μετεγχειρητικές επιπλοκές όπως το μυξοίδημα, η τετανία και η παράλυση της φωνητικής χορδής ήταν πλέον ιατρικώς κατανοητές και μπορούσαν να αποφευχθούν χειρουργικά.

Ο Halsted επέστρεψε στη χώρα του το 1880, γεμάτος ενθουσιασμό για τη χειρουργική του θυρεοειδούς. Ωστόσο το ενδιαφέρον του σύντομα εξασθένησε καθώς στην Αμερική μόλις που εξασκούνταν αυτή η χειρουργική. Άμεσα κατηγόρησε την στάσιμη κατάσταση της αμερικανικής  χειρουργικής πρακτικής στις επεμβάσεις θυρεοειδούς για την έλλειψη τόσο ικανής ασηψίας όσο και αιμοστατικών εργαλείων – μέσων. Η μετεγχειρητική σήψη και η διεγχειρητική αιμορραγία ήταν οι κύριες αιτίες της θνησιμότητας στη χειρουργική του θυρεοειδούς και αυτά τα δύο «κακά» είχαν εξορκισθεί στην Ευρώπη με τους ενδελεχείς κανόνες ασηψίας και τις αρχές της αιμόστασης.

Το 1889, ο Halsted ανέλαβε τη θέση του καθηγητή χειρουργικής στο νέο νοσοκομείο Johns Hopkins στη Βαλτιμόρη. Εκεί ξεκίνησε το δικό του έργο στη χειρουργική του θυρεοειδούς που μετέδωσε σε ολόκληρη την Αμερική. Ο Halsted δημοσίευσε μελέτες για την ακριβή αιμάτωση των παραθυρεοειδών αδένων, έδειξε ότι η μετεγχειρητική τετανία θα μπορούσε να ελεγχθεί με άλατα ασβεστίου, παρουσίασε ως θεραπεία της τετανίας την έγχυση ή κατάποση παραθυρεοειδικού εκχυλίσματος και προσπάθησε να βεβαιωθεί ότι η μεταμόσχευση παραθυρεοειδικού ιστού θα αποτρέψει την υπασβεστιαιμική τετανία. Πράγματι, ο Halsted προστάτευε τους  παραθυρεοειδείς αδένες και διενεργούσε μόνο λοβεκτομές με ψυχαναγκαστικό τρόπο όσον αφορούσε τη διατήρηση των παραθυρεοειδών. Για να προστατεύσει επιπρόσθετα την αιματική παροχή προς τους παραθυρεοειδείς αδένες, ο τραυματισμός της οποίας θεωρούσε πολύ ορθά ότι ήταν πολύ πιο συχνή αιτία τετανίας σε σχέση με την αφαίρεση των παραθυρεοειδών, υποστήριξε την απολίνωση των θυρεοειδικών αρτηριών περιφερικότερα των παραθυρεοειδικών τους κλάδων. Ο Halsted εξάλειφε έτσι κάθε κίνδυνο τετανίας αν ο παραμένων λοβός χρειαζόταν εξαίρεση σε μεταγενέστερη επέμβαση.

Για τους θυρεοτοξικούς ασθενείς του, ο Halsted ακολούθησε την πρακτική του Kocher και τους χειρουργούσε σταδιακά σε διαφορετικούς χρόνους. Όπως και ο Kocher, ήταν εξαιρετικά προσεκτικός και λεπτολόγος με τους κανόνες ασηψίας και την αιμόσταση, σεβόμενος ιδιαιτέρως την ιστική ανατομία και φυσιολογία. Στην τεράστια συνεισφορά του περιλαμβάνεται επίσης και ο σχεδιασμός αιμοστατικών και άλλων εξειδικευμένων εργαλείων που βελτίωσαν συνολικά τόσο την αποτελεσματικότητα όσο και την ασφάλεια της χειρουργικής του θυρεοειδούς, καθώς και η καθιέρωση χρήσης λεπτών λαστιχένιων γαντιών κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων που βελτίωσαν ακόμη περισσότερο την διαδικασία της ασηψίας. Το μέγα έργο του «Η ιστορία της χειρουργικής της  βρογχοκήλης: η επέμβαση του συγγραφέα» εξακολουθεί να αποτελεί το κύριο  ιστορικό σύγγραμμα της χειρουργικής του θυρεοειδούς αδένα. Τέλος χρησιμοποιώντας τα δικά του λόγια: “Η εξαίρεση του θυρεοειδούς αδένα λόγω βρογχοκήλης χαρακτηρίζει ίσως καλύτερα από οποιαδήποτε άλλη επέμβαση τον υπέρτατο θρίαμβο της χειρουργικής τέχνης.”

Όταν ο Mayo ξεκίνησε το ταξίδι του στη χειρουργική του θυρεοειδούς αδένα, τα ποσοστά θνησιμότητας του ήταν πολύ υψηλά. Παρ ‘όλα αυτά έμεινε απτόητος, ειδικά μιας και με τις θυρεοειδικές παθήσεις ασχολούνταν οι παθολογικές ειδικότητες μέχρι εκείνη τη στιγμή και σε εκείνον παραπέμπονταν μόνο οι εξαιρετικά  σοβαρές περιπτώσεις, με τη χειρουργική επέμβαση να αποτελεί την τελευταία επιλογή. Σύντομα με τη βελτίωση της  χειρουργικής του τεχνικής και με τους ασθενείς να παραπέμπονται προς χειρουργείο νωρίτερα πλέον, το ποσοστό θνησιμότητας του Mayo έπεσε και προχώρησε στην αντιμετώπιση του μείζονος προβλήματος, του υπερθυρεοειδισμού δηλαδή, έναν όρο που χρησιμοποίησε για πρώτη φορά ο ίδιος. Υιοθέτησε τη μέθοδο Kocher της χειρουργικής επέμβασης σε στάδια. Αλλά σε αντίθεση με τη διατομή της μέσης γραμμής μεταξύ των μυών κάτωθεν του υοειδούς που ο Kocher διενεργούσε, ο Mayo με μία διαφορετική τεχνική που πρώτος αυτός εισήγαγε και τελειοποίησε, διέταμε τους μύες για να βελτιωθεί η έκθεση και να διευκολυνθεί η παρασκευή του αδένα. Μέχρι το 1912, ο Mayo είχε πραγματοποιήσει 278 επιτυχημένες χειρουργικές επεμβάσεις για τη νόσο Graves. Η συνεχιζόμενη επιτυχία του στις περιπτώσεις ασθενών με Graves πρέπει να πιστωθεί και στον συνάδελφό του Plummer, ο οποίος αναγνώρισε το όφελος του ιωδίου στην προεγχειρητική προετοιμασία των ασθενών με εξόφθαλμο βρογχοκήλη. Με την προεγχειρητική διαδικασία του Plummer, η διεγχειρητική θνητότητα του Mayo για τη νόσο του Graves κατακρημνίστηκε σε λιγότερο από 1%. Επιπλέον, η ανάγκη για επέμβαση σε στάδια σχεδόν εξαλείφθηκε. Συνολικά, στην εποχή του, ο Mayo παρέμεινε γνωστός για το μεγαλύτερο αριθμό θυρεοειδεκτομών από οποιονδήποτε άλλο στην Αμερική, το χαμηλότερο διεγχειρητικό ποσοστό θνητότητας και τα εξαιρετικά μικρά ποσοστά νοσηρότητας και ως εκ τούτου, ο κύριος τίτλος του είναι ο «πατέρας της αμερικανικής χειρουργικής του θυρεοειδούς αδένα».

Αργότερα ξυπνούσε στο κρεβάτι του σαν να μην είχε συμβεί τίποτα, και έτσι αποκλειόταν η ζοφερή αυτή μετεγχειρητική θυρεοτοξική επιπλοκή.

Ο Crile ασχολήθηκε αποκλειστικά με τη χειρουργική του θυρεοειδούς, ιδιαίτερα για τη νόσο του Graves. Είναι καταγεγραμμένο ότι έκανε έως 20 θυρεοειδεκτομές την ημέρα και πράγματι μέχρι το τέλος της καριέρας του, είχε διενεργήσει στην Cleveland Clinic σχεδόν 25.000 επεμβάσεις, κυρίως για θυρεοτοξίκωση, με ένα ποσοστό θνητότητας και μετεγχειρητικής τετανίας της τάξης του 1%.

Τα ποσοστά παράλυσης του παλίνδρομου λαρυγγικού μετά από τις θυρεοειδεκτομές του Lahey ήταν εντυπωσιακά χαμηλά, γύρω στο 0,3%.

Ο Lahey χειρουργούσε μέχρι και ελάχιστες μέρες πριν από το θάνατό του. Ο ίδιος πραγματοποίησε πάνω από 10.000 θυρεοειδεκτομές, ενώ η κλινική του υπερέβη τις 40.000 στα χρόνια της δραστηριοποίησης του. Παρά το γεγονός ότι πάνω από το ένα τέταρτο αυτών των επεμβάσεων ήταν για τη νόσο του Graves, η συνολική περιεγχειρητική θνητότητα ήταν ακόμη μόνο 0,1%.

Οι γιατροί εκείνη την εποχή ήταν σίγουροι ότι ο υπερθυρεοειδισμός ήταν κυρίως ένα παθολογικό θέμα, και για το λόγο αυτό οδηγούσαν στο χειρουργείο σχεδόν μόνο ετοιμοθάνατους ασθενείς, σαν να τους έστελναν σε τελετουργικές θυσίες. Χειρουργώντας τέτοιους ασθενείς, οι οποίοι ήταν αδυνατισμένοι και σχεδόν τυφλοί, που έπασχαν από κολπική μαρμαρυγή και καρδιακή ανεπάρκεια, αναπόφευκτα τα ποσοστά θνησιμότητας ήταν ανησυχητικά υψηλά, ενισχύοντας την κάκιστη φήμη της χειρουργικής επέμβασης για τη θυρεοτοξίκωση. Πράγματι, οι βρετανοί χειρούργοι πολύ συχνά αρνούνταν να χειρουργήσουν τις σοβαρές περιπτώσεις ασθενών με υπερθυρεοειδισμό και δει ποτέ ασθενείς ταχύκαρδους. Ο πρύτανης της βρετανικής χειρουργικής του θυρεοειδούς αδένα εκείνη την εποχή, ο Berry, που τώρα θυμόμαστε σε κάθε θυρεοειδεκτομή από τον ομώνυμο συνδέσμο μεταξύ της οπίσθιας επιφάνειας του οργάνου και της τραχείας, έλεγε ότι τέτοιες επέμβασεις ήταν «χειρότερες από άχρηστες». Έτσι, αυτή ήταν η ατμόσφαιρα εκείνη την εποχή από την οποία προέκυψε ο Dunhill.

Μελετώντας τις παραμέτρους της χειρουργικής επέμβασης για τη θεραπεία της θυρεοτοξίκωσης, ο Dunhill αναγνώρισε ότι το κλειδί της επιτυχίας ήταν η επαρκής εκτομή του θυρεοειδούς. Αποφάσισε ότι η λοβεκτομή δεν είχε κανένα ρόλο, και επανέφερε την υφολική θυρεοειδεκτομή, όπως περιγράφηκε αρχικά από το Mikulicz. Έτσι, ενώ οι συνάδελφοί του θεωρούσαν την κολπική μαρμαρυγή και την καρδιακή ανεπάρκεια ως σχετικές αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση, ο Dunhill τις θεώρησε ενδείξεις για την υφολική εκτομή του θυρεοειδούς. Ξεκίνησε την αμφοτερόπλευρη επίθεσή του στον αδένα, ακόμη και πριν ο Kocher τολμήσει να ασχοληθεί με τους ταχύκαρδους υπερθυρεοειδικούς ασθενείς. Μέσα σε τέσσερα χρόνια, ο Dunhill διενήργησε 230 θυρεοειδεκτομές σε ασθενείς με εξόφθαλμο βρογχοκήλη, με μόλις τέσσερις θανάτους. Η εντυπωσιακή αυτή δουλειά οφειλόταν εν μέρει και στους προοδευτικούς αυστραλούς γιατρούς, που έβαλαν στην άκρη τις μάταιες συντηρητικές θεραπείες τους περιορίζοντας τον ρόλο τους στη διάγνωση και αργότερα στην προεγχειρητική προετοιμασία αυτών των υπερθυρεοειδικών ασθενών, ειδικά καθώς οι χειρουργικές επεμβάσεις του Dunhill παρουσίαζαν την καλύτερη πιθανότητα ίασης. Ως εκ τούτου, ο Dunhill είχε από πολύ νωρίς πλέον παραπομπές για χειρουργική επέμβαση και έτσι βελτίωσε περαιτέρω τα αποτελέσματά του.

Το 1912, το έργο του Dunhill παρουσιάστηκε στο Λονδίνο, όπου αργότερα μετεγκαταστάθηκε και σφυρηλάτησε τη φήμη του μαζί με τον Joll ως οι κορυφαίοι χειρουργοί θυρεοειδούς της χώρας τους. Εκείνη τη χρονιά ωστόσο, οι βρετανοί χειρούργοι είχαν ένα φοβερό ποσοστό θνησιμότητας στις περιπτώσεις θυρεοτοξίκωσης, που άγγιζε το 33%.  Κατά συνέπεια, ήταν κάπως καχύποπτοι σχετικά με τα αποτελέσματα του Dunhill, αμφισβητώντας τις διαγνώσεις αλλά και την τιμιότητά του. Ο Dunhill μεταλαμπάδευσε ο ίδιος το έργο του στην Αμερική, επισκεπτόμενος τις χειρουργικές κλινικές των μεγάλων σύγχρονων του χειρουργών θυρεοειδούς. Παρά τη γενικότερη σκεπτικιστική ανταπόκριση στην περιοδεία του στο εξωτερικό, η ιατρική βιβλιογραφία σύντομα κατακλύσθηκε από άρθρα που υποστήριζαν την υφολική θυρεοειδεκτομή του Mikulicz έναντι της επέμβασης σε στάδια του Kocher για τη θεραπεία της θυρεοτοξίκωσης. Δυστυχώς, μερικά μόνο άρθρα πιστώθηκαν στον Dunhill και αυτός είναι ο λόγος που μερικές φορές αναφέρεται ως ο «ξεχασμένος άνθρωπος της χειρουργικής του θυρεοειδούς αδένα».  Η ιστορία όμως διόρθωσε αυτήν την αδικία και για το κλασικό έργο του στην ανάπτυξη της αποτελεσματικής και ασφαλούς χειρουργικής επέμβασης για τους υπερθυρεοειδικούς ταχύκαρδους ασθενείς, καθώς και την περιγραφή αργότερα της διατομής του στέρνου για τις καταδυόμενες οπισθοστερνικές βρογχοκήλες, ο Dunhill στέκεται υπερήφανα ως ο ένας από τους «Περίφημους Επτά».