Ανατομία του θυρεοειδούς αδένα

Ο θυρεοειδής αδένας έχει σχήμα πεταλούδας και βρίσκεται κάτω από το θυρεοειδή χόνδρο («μήλο του Αδάμ») στο πρόσθιο τμήμα του τραχήλου, μπροστά από την τραχεία. Αποτελείται από δύο λοβούς (δεξιό – αριστερό), οι οποίοι συνδέονται μεταξύ τους με ένα τμήμα θυρεοειδικού ιστού που καλείται ισθμός. Ο ισθμός εντοπίζεται μπροστά από το 2ο, 3ο και 4ο τραχειακό ημικρίκιο, στο ύψος του 5ου, 6ου και 7ου αυχενικού σπονδύλου. Οι λοβοί του θυρεοειδούς είναι σχεδόν πάντα ασύμμετροι, με το δεξιό να είναι συνήθως μεγαλύτερος από τον αριστερό. Ο αδένας είναι συχνότερα μεγαλύτερος στις γυναίκες από τους άνδρες, με το συνολικό του βάρος να είναι γύρω στα 20-25 γραμμάρια.

Ο θυρεοειδής έχει πλούσια αιμάτωση και περιβάλλεται από ινώδη κάψα, η οποία δημιουργεί διαφραγμάτια εντός του αδένα και τον καθηλώνει στο λάρυγγα και την τραχεία. Στην πρόσθια επιφάνεια του οργάνου και σε κάθε πλευρά εντοπίζονται και τον καλύπτουν ο στερνοϋοειδής, ο στερνοθυρεοειδής και ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς. Στην οπίσθια επιφάνεια βρίσκονται, σε στενή σχέση με το θυρεοειδή, οι παραθυρεοειδείς αδένες (στο 85% του πληθυσμού είναι 4 – 2 σε κάθε λοβό) και τα κάτω (παλίνδρομα) λαρυγγικά νεύρα που πορεύονται εκατέρωθεν της τραχείας εντός της τραχειοοισοφαγικής αύλακας. Κάθε λοβός γειτνιάζει με το σύστοιχο αγγειονευρώδες δεμάτιο του τραχήλου (κοινή καρωτίδα, έσω σφαγίτιδα και πνευμονογαστρικό νεύρο) ενώ αρκετά συχνά (30 – 50%) ανευρίσκεται μία λωρίδα θυρεοειδικού  ιστού που καλείται πυραμοειδής λοβός και συνδέει τον ισθμό με το υοειδές οστό, καταδεικνύοντας την πορεία καθόδου του οργάνου κατά την εμβρυογένεση από τη βάση της γλώσσας στην ανατομική του θέση. Ο ρυθμός αιμάτωσης του οργάνου υπολογίζεται στα 5ml/gr  ιστού, με την παροχή αυτή να είναι σχεδόν διπλάσια από την αντίστοιχη του νεφρού. Όταν ο θυρεοειδής είναι πολύ διογκωμένος, η μαζική ροή αίματος προς τον αδένα είναι ακουστή σαν φύσημα.

Υπάρχουν τρεις κύριες αρτηρίες που τροφοδοτούν το θυρεοειδή:

  1. Η άνω θυρεοειδική
  2. Η κάτω θυρεοειδική
  3. Η κατώτερη θυρεοειδική (Αρτηρία Neubauer)

Η κύρια παροχή αίματος στο θυρεοειδή προέρχεται από τα ζεύγη της άνω και κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας.  Η άνω θυρεοειδική είναι ο πρώτος κλάδος της έξω καρωτίδας, εισέρχεται στο θυρεοειδή στον άνω πόλο κάθε λοβού και συνοδεύεται από τον έξω κλάδο του άνω λαρυγγικού νεύρου. Η κάτω θυρεοειδική αρτηρία είναι κλάδος του θυρεοαυχενικού στελέχους της 1ης μοίρας της υποκλείδιας και πορεύεται οπισθίως του αδένα μέχρι το επίπεδο του κρικοειδούς χόνδρου. Στη συνέχεια ακολουθεί πορεία προς τα κάτω και έσω για να τροφοδοτήσει την οπίσθια επιφάνεια του οργάνου. Η κατώτερη θυρεοειδική αρτηρία  μπορεί να προέρχεται από την ανώνυμο αρτηρία, το αορτικό τόξο, τη δεξιά κοινή καρωτίδα ή την έσω μαστική (έσω θωρακική). Ανέρχεται προς το θυρεοειδή μπροστά από την τραχεία έως το επίπεδο του ισθμού. Λόγω της εντόπισής της μπορεί να διαρραγεί πολύ εύκολα κατά τη διάρκεια διενέργειας τραχειοστομίας. Το αγγείο είναι συνήθως μονήρες αν και μπορεί να είναι ζεύγος όπως η άνω και η κάτω αντίστοιχα, βρίσκεται συχνότερα στη δεξιά πλευρά και αν είναι πολύ μεγάλο μπορεί να εκλείπει η κάτω θυρεοειδική αρτηρία. Όλα τα αρτηριακά στελέχη αναστομώνονται μεταξύ τους στην επιφάνεια του οργάνου.

Υπάρχουν τρεις κύριες φλέβες που παροχετεύουν το θυρεοειδή αδένα:

  1. Η άνω θυρεοειδική
  2. Η μέση θυρεοειδική
  3. Η κάτω θυρεοειδική

Η άνω και η μέση εκβάλλουν στην ομόπλευρη έσω σφαγίτιδα . Η κάτω θυρεοειδική φλέβα αναστομώνεται με την αντίπλευρη της και εκβάλλουν στο βραχιονοκεφαλικό στέλεχος.

Το άνω λαρυγγικό νεύρο

Προέρχεται από το πνευμονογαστρικό (X εγκεφαλική συζυγία) και χορηγεί δύο κλάδους:  τον έσω και τον έξω. Το έσω λαρυγγικό είναι αισθητικό νεύρο, πορεύεται αρκετά ψηλότερα του θυρεοειδούς, διατρυπά τη θυρεουοειδή μεμβράνη και νευρώνει τη βάση της γλώσσας και την περιοχή της επιγλωττίδας. Το έξω λαρυγγικό είναι κινητικός κλάδος, πορεύεται σε σχέση με την άνω θυρεοειδική αρτηρία  αλλά την εγκαταλείπει πριν φτάσει στον άνω πόλο και νευρώνει ένα τμήμα του κάτω σφιγκτήρα του φάρυγγα και τον κρικοθυρεοειδή μυ (ο μυς αυτός εκτείνει τις φωνητικές χορδές).

Το κάτω (παλίνδρομο) λαρυγγικό νεύρο

Το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο πορεύεται είτε μπροστά είτε πίσω είτε ανάμεσα στους κλάδους της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας και είναι εξαιρετικά σημαντική η ανεύρεση, παρασκευή και διαφύλαξή του κατά τη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής. Το νεύρο είναι μονήρες σε κάθε πλευρά και προέρχεται από το πνευμονογαστρικό. Νευρώνει όλους τους μύες του λάρυγγα εκτός από το κρικοθυρεοειδή. Ονομάζεται παλίνδρομο διότι μετά το σχηματισμό του από το πνευμονογαστρικό σχηματίζει αγκύλη περνώντας πίσω από την υποκλείδια αρτηρία στη δεξιά πλευρά και και πίσω από το αορτικό τόξο αριστερά. Σε κάθε πλευρά, το νεύρο πορεύεται εντός της τραχειοοισοφαγικής αύλακας και περνά κάτω από το σύνδεσμο του Berry (μια πεπαχυσμένη περιοχή της περιτονίας που καθηλώνει το θυρεοειδή στην τραχεία) για να εισέλθει στο λάρυγγα χορηγώντας ή όχι τελικούς κλάδους.

Το κάτω λαρυγγικό νεύρο μπορεί να είναι μη παλίνδρομο στη δεξιά πλευρά στο 1% του πληθυσμού και σχετίζεται με ανώμαλη έκφυση της σύστοιχης υποκλείδιας αρτηρίας. Ένα αριστερό μη παλίνδρομο νεύρο είναι πιθανό να υπάρχει μόνο στη σπανιότατη περίπτωση σπλαχνικής αναστροφής και δεξιόστροφης αορτής.

Η εμβρυολογία του θυρεοειδούς

Η εμβρυολογία του θυρεοειδούς είναι πολύπλοκη. Είναι ο πρώτος ενδοκρινής αδένας που δημιουργείται (την 3η-4η εβδομάδα της εμβρυικής ζωής), προέρχεται από δύο διαφορετικούς εμβρυικούς ιστούς, τον αρχέγονο φάρυγγα και τη νευρική ακρολοφία και η ανάπτυξή του ξεκινά από τη βάση της γλώσσας. Κατά την έβδομη εβδομάδα κατέρχεται και φθάνει στην τελική του θέση έμπροσθεν της τραχείας. Σε όλη αυτήν την πορεία ο αδένας παραμένει συνδεμένος στο έδαφος του φάρυγγα με το θυρεογλωσσικό πόρο. Μετά την μετανάστευση στην τελική θέση ο πόρος εξαφανίζεται αλλά έκτοπος θυρεοειδικός ιστός μπορεί να ανευρεθεί σε οποιοδήποτε σημείο αυτής της καθόδου. Υπολείμματα του πόρου μπορεί να παραμείνουν ως λειτουργικές θυρεοειδικές μονάδες σε διαφορετικά επίπεδα (βάση της γλώσσας, πυραμοειδής λοβός  ή ως μη λειτουργικές κύστεις οπουδήποτε κατά μήκος του πόρου.

Φυσιολογία

Ο θυρεοειδής αδένας παράγει και εκκρίνει τρεις ορμόνες:

  1. τη θυροξίνη ή τετραϊωδοθυρονίνη (Τ4)
  2. την τριιωδοθυρονίνη (Τ3)
  3. την καλσιτονίνη

Οι δύο πρώτες ρυθμίζουν το μεταβολισμό όλων των ιστών και η τρίτη ελαττώνει τα επίπεδα ασβεστίου του αίματος.

Η σύνθεση και η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών Τ3 και Τ4 ρυθμίζεται από τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη ( TSH) που παράγεται από την υπόφυση, η οποία, με τη σειρά της, εξαρτάται από την έκκριση της θυρεοεκλυτικής ορμόνης (TRH) που παράγεται στον υποθάλαμο. Απαραίτητο για τη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών είναι το ιώδιο, το οποίο βρίσκεται συγκεντρωμένο στο θυρεοειδή. Είσερχεται μέσα στον αδένα αντίθετα με την ηλεκτροχημική του κλίση, μέσω του υποδοχέα NIS, ο οποίος συμμεταφέρει ένα ιόν ιωδίου μαζί με δύο ιόντα νατρίου στο εσωτερικό των θυλακιωδών κυττάρων του οργάνου. Το νάτριο στη συνέχεια απομακρύνεται από την αντλία νατρίου – καλίου. Ο συμμεταφορέας αυτός υπάρχει και σε άλλους ιστούς, αλλά μόνο στο θυρεοειδή ελέγχεται από την TSH, η οποία αυξάνει την ενεργότητά του. Το ιώδιο εκκρίνεται στον αυλό του θυλακίου και οξειδώνεται σε ουδέτερα φορτισμένο άτομο από τη θυρεοειδική υπεροξειδάση. Στον αυλό του θυλακίου εντοπίζεται επίσης μια γλυκοπρωτεϊνη πλούσια σε τυροσίνη, η θυρεοσφαιρίνη, η οποία αποτελεί το μισό της συνολικής πρωτεϊνης του θυρεοειδούς. Τα μόρια της τυροσίνης αντιδρούν με το ουδέτερο ιώδιο και τελικά ένα ή δύο άτομα θα δεσμευτούν σε ειδικά κατάλοιπα τυροσίνης. Στη συνέχεια η θυρεοσφαιρίνη αναδιατάσσεται και δυο κατάλοιπα τυροσίνης ενώνονται μεταξύ τους και σχηματίζουν μια ιωδοσφαιρίνη και ένα κατάλοιπο δεϋδροαλανίνης, που παράγεται από την αφαίρεση του τυροσινικού δακτυλίου από το αμινοξύ. Η αντίδραση αυτή καταλύεται από τη θυρεοειδική υπεροξειδάση και γίνεται πάντα μετά την ιωδίωση των καταλοίπων τυροσίνης. Τα ζεύγη μπορεί να περιέχουν τέσσερα άτομα ιωδίου (Τ4) ή τρία. Υπάρχουν δύο μορφές με τρία, η Τ3 και η ανάστροφη Τ3. Μπορεί επίσης να υπάρχουν στη θυρεοσφαιρίνη ιωδιωμένα κατάλοιπα τυροσίνης που δεν έχουν συνδεθεί με άλλα. Οι ορμόνες σε αυτό το στάδιο παραμένουν συνδεμένες με τη θυρεοσφαιρίνη και ανενεργές. Για να ενεργοποιηθούν πρέπει να απελευθερωθούν. Η θυρεοσφαιρίνη ενδοκυτταρώνεται από τα θυλακιώδη κύτταρα και με κυστίδια μεταφέρεται στα λυσοσώματα, όπου υδρολύεται  με αποτέλεσμα οι Τ3 και Τ4 να αποσπώνται και στη συνέχεια να απελευθερώνονται στο αίμα. Όλα τα στάδια μετά την είσοδο του ιωδίου στο θυρεοειδή ενεργοποιούνται από τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη και καταστέλλονται από την περίσσεια ιωδίου.

Η καλσιτονίνη παράγεται από τα παραθυλακιώδη κύτταρα και στην σύνθεσή της δεν παίζει κανένα ρόλο το ιώδιο.

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι απαραίτητες για το μεταβολισμό, την ωρίμανση και ανάπτυξη όλων των κυττάρων και των ιστών. Έχουν σημαντικότατο ρόλο στη λειτουργία της καρδιάς, της αναπνοής, στην κινητικότητα του πεπτικού, στη γονιμότητα, αυξάνουν τις καύσεις, ρυθμίζουν την κυκλοφορία του αίματος κλπ. Επίσης είναι απαραίτητες για την ωρίμανση του εγκεφάλου και του σκελετού, με αποτέλεσμα στα παιδιά με αγενεσία θυρεοειδούς να παρατηρείται βαρειά πνευματική και σωματική καθυστέρηση.

Οι διαταραχές του αδένα μπορεί να χωριστούν σε δύο μείζονες κατηγορίες: στις ανατομικές και τις λειτουργικές. Οι ανατομικές είναι αυτές που έχουν σχέση με το μέγεθος, τη σύσταση, τις τοπικές διογκώσεις, τα καλοήθη και τα κακοήθη νεοπλάσματα του οργάνου, ενώ οι λειτουργικές έχουν σχέση με τον τρόπο λειτουργίας, αν δηλαδή ο θυρεοειδής υπερλειτουργεί (υπερθυρεοειδισμός) ή υπολειτουργεί (υποθυρεοειδισμός).